Ответим на все Ваши вопросы

Форма истории болезни стационарного больного

Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы пациента и анамнез заболевания записываются подробно с указанием существенных признаков, важных для установления диагноза и разработки плана лечения.

В анамнезе заболевания отражаются факторы, имеющие отношение к установлению диагноза, оценке тяжести и прогноза заболевания или влияющие на тактику ведения пациента.

В анамнезе жизни указывается информация о наличии аллергических реакций, специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и т.д.), предшествующих гемотрансфузиях, ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

Форма истории болезни стационарного больного

Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез:

Для женщин — время появления менструаций, длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения.

Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент.
Количество детей.

Трудовой анамнез:

С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда.

Бланк истории болезни стационарного больного

___________________________________________________________________________________________ Документ с изменениями и дополнениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края от 18 апреля 2011 года № 138 («Азия-Экспресс», № 16, 21 апреля 2011 года)

___________________________________________________________________________________________ В соответствии с Законом Забайкальского края от 30 апреля 2009 года № 171-ЗЗК (с изменениями от 29 марта 2010 года № 347-ЗЗК, от 07 июня 2010 года № 376-ЗЗК), Положением о Министерстве здравоохранения Забайкальского края, утвержденным постановлением Правительства Забайкальского края от 11 мая 2010 года № 187, с целью контроля качества оказания медицинской помощи населению Забайкальского края

приказываю:

1.

Важноimportant
Обоснование диагноза — 1,0- 0,5 — 0

С. Оценка лечебных и профилактических мероприятий.

1. Адекватность лечения в в соответствии с диагнозом — 2 — 0,5 — 0,5 — 0 2.


Сроки лечения — 1 — 0,5 — 0 3. Цель госпитализации — 1 — 0,5 — 0

D. Преемственность этапов.

0,5 — 0

Е.

Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим (его,ее) здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (им, ею) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, наличии беременности (для женщин), об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Форма истории болезни стационарного больного скачать

Вызвал бригаду «скорой медицинской помощи», которая доставила больного с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» в приёмное отделение ГКБ №6.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Излагается по следующей схеме:

Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст). Условия быта и труда. Вредные привычки (курение, приём алкоголя, наркотиков). Семейный анамнез. Наследственность.

Перенесенные ранее и хронические заболевания: детские болезни (перенесенные инфекции), болезни взрослого периода, включая: нервные, психические, острозаразные.
При наличии хронических заболеваний необходимо указать препараты, которые принимает больной.

Форма истории болезни стационарного больного терапия

Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.Листы назначений

Лист назначений является составной частью медицинской карты. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены лекарственных средств. Медицинская сестра осуществляет выполнение в день назначения, удостоверяет своей подписью и указывает дату назначения.

Лекарственные препараты пишутся на латинском языке с указанием торгового названия препаратов, дозы, кратности и пути введения.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 01 1/у, где кроме основных параметров жизнедеятельности фиксируются все врачебные назначения, подписывается врачом, медицинской сестрой.

Температурный лист ведется медицинской сестрой.

Правила ведения истории болезни стационарного больного форма 003/у

План обследования:

План лечения:

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

Приложение № 12

Приложение № 12 к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка (приказ от 29.03.2011 г.

Форма амбулаторной карты стационарного больного

Предшествующее лечение с указанием конкретных препаратов, эффективность от проведенного лечения.

3. Анамнез жизни.

Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного и должен отражать: 3.1. Общебиографические сведения. 3.2. Жилищно-бытовые условия. 3.3. Условия труда и производственные вредности (для педиатрии — посещает ли ребенок ДДУ, школу). 3.4.

Сведения о ранее перенесенных заболеваниях (в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП), операциях. 3.5. Сведения об имеющихся хронических заболеваниях. 3.6. Семейный анамнез (сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях).

3.7. Сведения о гемотрансфузиях. 3.8. Аллергологический анамнез. 3.9. Прививочный анамнез (для детей). 3.10. Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание — углубленный). 3.11.

Форма истории болезни амбулаторного больного

В истории болезни (стр.2) в графе «особые отметки» лечащий врач отмечает гемотрансфузионный и акушерский анамнез пациента. 13.3. В случае проведения гемотрансфузии компонентов крови и кровезаменителей лечащий врач вносит в «Лист регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 005), который вклеивается в историю болезни. 13.4.На каждую гемотрансфузию оформляется письменное согласие пациента на операцию переливания крови в соответствии с утвержденной формой (приказ Минздравсоцразвития РФ № 363 от 25.11.2002 года «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»), которое вклеивается в историю болезни. 13.5.
Осмотр должен быть осуществлен в первые 1-3 дня и записан в историю болезни, в последующем не реже одного раза в 10 дней при благоприятном течении заболевания. В неясных, сложных случаях и при тяжелом состоянии больного осмотр проводится чаще — по необходимости. Осмотр больных в тяжелом стабильном состоянии при госпитализации свыше 3 месяцев проводится 1 раз в 15 дней. Запись заведующего отделением должна содержать: — время и дату осмотра; — краткое резюме о больном; — рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного; — подпись (фамилия без сокращений). 9.6. Каждые 10 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз для больных терапевтического и хирургического профилей, в том числе для пациентов, находящихся в стационаре дневного пребывания.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *